从ARDS指南更新看液体管理新进展

医学界急诊与重症频道

*仅供医学专业人士阅读参考

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）于1967年首次被描述，1988年的临床定义更明确地量化了生理性呼吸功能障碍的严重程度，随后于1992年和2012年分别进行修订。随着经鼻高流量氧疗、脉搏血氧仪、胸部超声检查技术的广泛使用，ARDS的定义得到进一步扩展^[^1]。

2021年召开了一次关于ARDS的全球共识会议，并于2023年发布了ARDS全球新定义，针对概念模型、危险因素、发病时间、影像学变化和氧合分别进行更新。其中概念模型、危险因素和肺水肿的来源、可确诊ARDS的低氧血症持续时间基本维持柏林定义[1]。新定义的主要变化体现在影像学和氧合两个方面。影像学方面加入了超声作为识别肺通气减少的手段；氧合方面将定义扩大为非插管、插管和资源有限情况三种不同的ARDS类型，增加了S/F比值作为一种诊断指标。

随着ARDS定义的更新，ARDS的管理策略也在与时俱进。

一、ARDS管理策略有哪些新变化？

欧洲重症医学学会（ESICM）ARDS 2023年指南[2]与2017年指南对比新增了定义、分型和呼吸支持策略中的经鼻高流量氧疗（HFNO）、持续气道正压通气（CPAP）/无创通气（NIV）、神经肌肉阻滞剂（NMBA）、体外二氧化碳清除术（ECCO₂R），对包括体外膜肺氧合（ECMO）、呼气末正压（PEEP）和肺复张（RM）等3个方面进行了更新，具体见表1。

表1 ESICM ARDS 2023年指南vs 2017年指南新增及更新内容

注: HFNO：经鼻高流量氧疗；NIV ：无创通气; PEEP：呼气末正压；ECMO：体外膜肺氧合；ECCO₂Ｒ：体外二氧化碳清除；HFOV：高频振荡通气。

其中，ARDS表型，尤其是亚表型的重要性提升，更多关注个体化治疗。指南认为准确的亚表型分类至关重要[2]，LIVE试验[3]纳入法国20家重症监护病房的420例中重度ARDS患者，对其中196例接受个体化治疗的患者进行亚表型分析后，结果显示在局灶性ARDS患者中错误分型患者的90天生存率明显低于正确分型的患者（P<0.001），在非局灶性ARDS患者中同样如此（P=0.001），具体见图1。

图1 正确分型和错误分型的局灶性ARDS患者、正确分型和错误分型的非局灶性ARDS患者的90天生存率（个体化治疗组）

同时指南还指出不同的ARDS亚表型患者对抗炎干预、PEEP干预、液体管理策略的反应均可能存在一定的差异。FACTT研究的二次分析[4]表明，液体管理策略对弱炎症反应亚表型和强炎症反应亚表型的90天死亡率有显著不同的影响（P =0.0039），弱炎症反应亚表型患者中使用自由液体策略的90天死亡率为26%，而使用保守液体策略的90天死亡率为18%；在强炎症反应亚表型患者中使用自由液体策略的90天死亡率为40%，而使用保守液体策略的90天死亡率为50%（图2）。与弱炎症反应亚表型相比，强炎症反应亚表型患者死亡率更高，需要注意的是，在强炎症反应亚表型患者中，自由液体策略有优于保守液体策略的潜力。

图2 ARDS亚表型与液体管理策略对死亡率的影响

由上可见，随着ARDS亚表型分类的进一步明确，液体管理策略也在向更精准的个体化治疗方向发展。

二、ARDS液体管理有哪些新需求？

ARDS的治疗中多种因素影响液体管理策略的选择，肺水肿的治疗、血流动力学和液体平衡状态、ARDS严重程度、液体类型、用量和输液速率、心脏和肾脏功能等都应考虑在内[5]。

在肺水肿中，肺泡液体清除（AFC）受损是持续性肺泡水肿的重要原因。Marlies OSTERMANN教授在2023 ESICM年中会议发表演讲（图3），指出I型和II型肺泡上皮细胞坏死，肺上皮屏障功能丧失，肺泡液体清除能力丧失导致肺泡液积聚。AFC受损与不良的临床预后相关，延长患者机械通气时间，增加死亡率，而良好的AFC能力与更好的临床预后相关，因此更好地治疗肺水肿、促进ARDS的缓解是液体管理未来研究的重要方向之一[6]。

图3 Marlies OSTERMANN教授在2023 ESICM年中会议发表演讲

在液体平衡状态中，液体正平衡可能会增加呼吸机相关事件的风险。Daniel DE BACKER教授在2023 ESICM年中会议发表演讲（图4），解析了我国一项巢式病例对照研究[7]。该研究纳入1528例呼吸机相关事件病例和3038例匹配对照，计算了呼吸机相关事件发生前4天内的累积液体平衡。结果显示，液体平衡与所有三级呼吸机相关事件之间存在非线性关系，与液体负平衡的患者相比，液体正平衡患者发生呼吸机相关事件的风险明显更高，液体平衡在-1~0L之间的患者风险最低。因此如何降低呼吸机相关并发症也是液体管理目前亟待解决的问题。

图4 Daniel DE BACKER教授在2023 ESICM年中会议发表演讲

综上可见，ARDS患者的液体管理策略应重视维持良好的AFC能力并避免液体正平衡的发生。而优化液体管理需遵循个体化原则，谨慎选择液体类型，及时监测、仔细评估输液状态和风险，以达到更好的治疗效果[8]。

三、人血白蛋白助力ARDS液体管理新发展

虽然晶体液、胶体液、人血白蛋白都曾用于液体管理，但是不同液体的施用仍存在一定的差异[5]。

ARDS肺血管通透性增加，与肺水肿的发生密切相关，而输注人血白蛋白已在临床前研究中被证实可帮助恢复糖萼完整性或减轻糖萼损伤，减轻肺部炎症，改善肺血管通透性，从而减轻ARDS患者的肺水肿[5]。

在临床研究中，早期应用人血白蛋白可显著改善ARDS患者生存，缩短住院时间，降低死亡率。我国一项回顾性研究[9]旨在探讨早期(入院后24h内)应用人血白蛋白对脓毒性休克合并ARDS患者预后的影响，纳入了美国重症监护医学信息数据库（MIMIC-Ⅲ）中865例患者，其中人血白蛋白组135例患者。分析结果显示，与非人血白蛋白组相比，人血白蛋白组28天死亡率明显降低（47% vs 37%，P=0.018），在60天和90天的死亡率中，人血白蛋白组同样明显低于非人血白蛋白组（均P<0.001，图5）；倾向评分匹配后的Kaplan-Meier生存曲线也显示，人血白蛋白组总生存率显著优于非人血白蛋白组（P=0.002，图6）；并且与非人血白蛋白组相比，早期应用人血白蛋白可显著缩短ICU住院时间（9.29天 vs 7天; P=0.011）和总住院天数（16.21天vs 12.81天; P=0.006）。

图5 早期应用人血白蛋白可降低死亡率

图6 早期应用人血白蛋白可改善患者生存

随着ARDS综合管理策略的不断发展，液体管理策略也在不断更新，其中人血白蛋白可减轻糖萼损伤、改善肺部炎症从而帮助改善肺功能，目前的研究显示其在延长患者生存、降低死亡率起到一定的积极作用。

专家述评

中国医科大学附属盛京医院重症医学教研室副主任 李国福

ARDS是一种危及生命的综合征，病死率极高，严重威胁重症患者的生命及生存质量。2023指南提出了有关 ARDS 定义和分型的新理念以及呼吸支持策略的新方法，对ARDS的诊断与治疗提供了重要参考。

肺水肿的程度和液体正平衡的发生与ARDS的预后相关，因此，通过积极的液体管理，改善ARDS患者的肺水肿和液体正平衡状态具有重要的临床意义。ARDS的液体治疗应关注亚表型分类，实施更精准的个体化治疗方案。由于ARDS患者易受到机械通气引起的额外肺损伤，所以管理中需增强肺保护策略的设计。液体选择上，人血白蛋白可有效保护肺组织，对于存在低白蛋白血症的ARDS患者，补充人血白蛋白有利于实现液体负平衡，帮助改善ARDS患者的氧合和肺损伤状态，降低重症ARDS患者的死亡率。期待进一步的大型随机对照试验对ARDS患者更为个体化的治疗方案提供证据。

专家简介

李国福副教授

教授医学博士硕士生导师

中国医科大学附属盛京医院重症医学教研室副主任第二 ICU主任

2020年辽宁援襄阳救治专家组副组长
美国弗吉尼亚大学医学院访问学者
社会兼职：
中国医师协会危重症分会第一届青年委员
中国抗癌协会肿瘤重症专委会委员
中国老年医学学会重症医学分会常委
中国医学救援协会重症医学分会理事
辽宁省医学会重症医学分会委员
辽宁省医师协会重症医学医师分会委员
辽宁省医学会重症医学分会第五届委员会重症免疫调理学组组长
辽宁省细胞生物学学会脓毒症休克与细胞学研究专委会主任委员
辽宁省生命科学学会东北产科暨母胎医学分会副主任委员
辽宁省中西医结合学会重症专业委员会常委
中华医学会医疗事故技术鉴定专家库成员
中国实用内科杂志青年编委
中华危重病急救医学杂志通讯编委
研究方向：
脓毒症肾损伤
获得国家自然基金及省市基金项目多项，研究经费180余万元，发表SCI及核心期刊文章40余篇。

参考文献：

1.Matthay MA, Arabi Y, Arroliga AC, et al. A New Global Definition of Acute Respiratory Distress Syndrome. Am J Respir Crit Care Med. 2024 Jan 1;209(1):37-47.

2.Grasselli G, Calfee CS, Camporota L, et al; European Society of Intensive Care Medicine Taskforce on ARDS. ESICM guidelines on acute respiratory distress syndrome: definition, phenotyping and respiratory support strategies. Intensive Care Med. 2023 Jul;49(7):727-759.

3.Constantin JM, Jabaudon M, Lefrant JY, et al; AZUREA Network. Personalised mechanical ventilation tailored to lung morphology versus low positive end-expiratory pressure for patients with acute respiratory distress syndrome in France (the LIVE study): a multicentre, single-blind, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2019 Oct;7(10):870-880.

4.Famous KR, Delucchi K, Ware LB, et al; ARDS Network. Acute Respiratory Distress Syndrome Subphenotypes Respond Differently to Randomized Fluid Management Strategy. Am J Respir Crit Care Med. 2017 Feb 1;195(3):331-338.

5.Mendes RS, Pelosi P, Schultz MJ, et al. Fluids in ARDS: more pros than cons. Intensive Care Med Exp. 2020 Dec 18;8(Suppl 1):32.

6.Taenaka H, Matthay MA. Mechanisms of impaired alveolar fluid clearance. Anat Rec (Hoboken). 2023 Jan 23:10.1002/ar.25166.

7.Wang W, Zhu S, He Q, et al. Fluid Balance and Ventilator-Associated Events Among Patients Admitted to ICUs in China: A Nested Case-Control Study. Crit Care Med. 2022 Feb 1;50(2):307-316.

8.De Backer D, Aissaoui N, Cecconi M, et al. How can assessing hemodynamics help to assess volume status? Intensive Care Med. 2022 Oct;48(10):1482-1494.

9.Wang X, Zhang T, Gao X, et al. Early human albumin administration is associated with reduced mortality in septic shock patients with acute respiratory distress syndrome: A retrospective study from the MIMIC-III database. Front Physiol. 2023 Apr 7;14:1142329.

审批编码：VV-MEDMAT-103067

获批时间：2024年3月

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