最新IgA肾病领域共识重磅公布！这些亮点不容错过

此次共识基于国内外最新循证证据，结合我国的临床实践经验，提出了中国IgAN患者管理和治疗的建议。对于IgAN管理和治疗的目标，共识指出应尽可能减轻疾病严重程度，减少复发，延缓肾功能进展，避免或尽量降低心肾事件风险，提高患者生活质量。

为了更好地管理IgAN，此次共识将IgAN治疗路径总结成图^[3]，有助于我国临床医生将理论知识应用于实践应用，也体现了我国在IgAN治疗领域的创新和进步，为全球IgAN患者的治疗提供了新的思路和参考。

图 IgAN治疗路径图^[3]

治疗路径中明确指出优化支持治疗是管理的重点^[3]，对于高进展风险（至少3个月优化支持治疗且血压达到靶目标后，蛋白尿仍持续超过0.75-1.0g/d）的患者，在充分权衡利弊后，再考虑启动免疫抑制治疗，以进一步降低疾病进展的风险。同时，共识结合中国人群特征^[4,5]，明确了中国IgAN患者尿蛋白治疗目标：尿蛋白控制至少<1.0g/d，尽可能<0.5g/d，理想目标是<0.3g/d，尿蛋白<0.3g/d预示患者获得完全缓解。

此次治疗路径的提出将有助于医生更好地实现原发性成人IgAN的临床管理，在未来的临床实践中为中国IgAN患者提供更好的治疗效果。

生活方式干预和RAASi的使用已在既往公布的指南共识和临床实践中得到了广泛的认可，而此次共识的另一大亮点在于将SGLT2i纳入了优化支持治疗，并强调了其一线梯队的地位^[3]。

图 优化支持治疗推荐^[3]

SGLT2i已知能够通过恢复管-球反馈降低肾小球内压力、改善肾小管低氧状态、抑制肾脏炎症反应及纤维化等途径实现肾脏保护。基于DAPA-CKD研究^[6]（一项纳入4304名伴或不伴2型糖尿病CKD患者的大型随机、双盲、安慰剂对照、多中心临床试验，对比了达格列净与安慰剂对患者肾脏结局的影响）、EMPA-KIDNEY研究^[7]（一项纳入6609名伴或不伴2型糖尿病CKD患者的大型、双盲、随机、安慰剂对照临床试验，对比了恩格列净与安慰剂对患者肾脏结局的影响）的证据，较安慰剂而言，SGLT2i能够改善非糖尿病相关的CKD患者肾脏结局。

更有一项纳入13项试验，涉及90413名糖尿病与非糖尿病患者的系统评价与荟萃分析研究指出^[8]，相较于安慰剂组，SGLT2i（达格列净、恩格列净）能够降低IgAN患者肾脏进展风险51%，且不同类型肾小球肾炎患者之间并无异质性。

图 SGLT2i对不同肾小球疾病肾脏进展的影响^[8]

因此，此次共识提出SGLT2i和血管紧张素转化酶抑制剂（ACEi）/血管紧张素受体拮抗剂（ARB）可共同作为IgAN治疗的基础用药，建议在IgAN患者中应用SGLT2i以延缓患者估算肾小球滤过率（eGFR）下降速率、降低尿白蛋白肌酐比（UACR），延缓疾病进展^[9]。

除了心肾保护方面的疗效，SLGT2i对于一些特殊类型患者疗效可能更为显著。故共识建议^[3]：若患者合并2型糖尿病/糖耐量异常、代谢综合征、ACEi/ARB类药物不适用或无法接受ACEi/ARB药物滴定过程等，可考虑优先启用SGLT2i。

共识指出，当患者eGFR≥20ml/min/1.73m²或25ml/min/1.73m²时*启动SGLT2i治疗安全性良好，但不建议在肾功能更差的患者中起始应用。然而，如果患者在使用SGLT2i期间eGFR下降至20ml/min/1.73m²以下也可继续维持使用，但需密切监测肾功能情况，及时停用或调整药物剂量。

糖皮质激素（CS）是目前临床使用最广泛的免疫抑制治疗之一，共识建议对于进展高风险的IgAN患者，应考虑接受6个月糖皮质激素治疗。最新的一项纳了13个国家1147名IgA肾病患者的回顾性分析研究^[10]使用倾向评分，匹配了184名接受CS和RAASi的受试者与184名仅接受RAASi的具有相似进展风险特征的患者，结果发现糖皮质激素的使用能够减少蛋白尿，减缓肾功能下降和提高生存率，且这一益处可延续至eGFR≤50ml/min/1.73m²的IgAN患者。但在应用糖皮质激素时仍需谨慎评估可能出现的药物毒副作用反应，尤其是对于eGFR＜50ml/min/1.73m²的患者。使用糖皮质激素时，医生可根据患者实际情况采用足量或减量方案，并考虑是否需要预防性用药。

除糖皮质激素外，此次共识^[3]还列举了多种免疫抑制剂并对其使用给出了具体建议。

图 免疫抑制治疗推荐^[3]

此外，结合《2023年IgA肾病中西医结合诊疗指南》^[9]，共识就中成药（黄奎、肾乐胶囊、肾华片等）在IgAN患者中的使用给出了肯定，认可了中成药在控制蛋白尿、保护肾功能和改善患者临床症状方面显示出良好的效果。尽管国内一项纳入中国98例经肾活检证实的IgA肾病患者的单中心随机对照试验表明相较单独药物治疗（口服雷公藤+泼尼松），扁桃体切除+泼尼松治疗可以改善患者的临床症状^[11]，但目前并不推荐在IgAN患者中常规切除扁桃体。仅建议对反复扁桃体炎发作诱发IgAN临床症状加重的患者行扁桃体切除以提高临床缓解率。

除了处理IgAN的基础临床症状，IgAN的并发症管理也不容忽视。为了更好地保证患者生活质量、改善患者预后，共识对于多种IgAN并发症给出了指标参考和处理建议。其中，针对高钾血症的处理，共识指出^[3]，RAASi的使用与IgAN患者肾功能的下降均有可能导致高钾血症的发生，严重甚至累及生命。因此，推荐IgAN患者血钾水平控制在3.5-5.0mmol/L的最佳范围内^[12]。

图 IgAN并发症管理推荐^[3]

共识建议^[3]在疾病活动或药物调整时，注意每1-2个月复查尿常规、24小时尿蛋白、血常规、肾功能和肝功能等相关临床指标；在病情稳定后，可考虑每3个月复查尿常规、肾功能、24小时尿蛋白，每6个月复查血常规、肝功能、血钾、空腹血糖检查；或根据患者蛋白尿控制情况决定随访频率。

IgAN是一类极易复发的慢性肾脏疾病，甚至在接受肾移植后，仍有相当一部分的IgAN患者疾病复发导致移植肾功能减退。因此，为了更好改善患者预后，及时发现病情改变，此次共识特别强调了IgAN的随访管理，并指出，即使病情稳定后，也应进行长期严密的随访工作，只有积极随访，按时监测各项肾脏指标，才能更好地实现IgAN患者的疾病控制。