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Klinische Anwendung von Botulinumtoxin Typ A in der Schmerzmedizin

Clinical use of botulinum toxin type A in pain medicine

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Zusammenfassung

Botulinumtoxin wird seit Jahrzehnten bei der Behandlung unterschiedlicher schmerzhafter Erkrankungen verwendet. Botulinumtoxin blockiert nicht nur die neuromuskuläre Übertragung, sondern auch die Sekretion von Neuropeptiden wie Substanz P, Glutamat und „calcitonin gene-related peptide“ (CGRP) und hemmt so die neurogene Inflammation. Zudem hat es über einen retrograden Transport in das zentrale Nervensystem eine modulierende schmerzlindernde Wirkung. Neben der Zulassung zur Behandlung der Dystonie bzw. Spastik besteht für Onabotulinumtoxin A die Zulassung zur Prophylaxe der chronischen Migräne, sofern die orale prophylaktische Migränemedikation nur unzureichend gewirkt hat oder nicht vertragen wurde. Zudem wird Botulinumtoxin in Leitlinien als dritte Wahl für die Behandlung neuropathischer Schmerzen empfohlen, hierbei handelt es sich in Deutschland jedoch um eine Off-label-Anwendung. Die vorliegende Arbeit gibt eine Übersicht über die im Bereich der Schmerzmedizin derzeit klinisch relevanten Anwendungsbereiche von Botulinumtoxin.

Abstract

Botulinum toxin has been used for decades in the treatment of a variety of painful diseases. Botulinum toxin not only blocks neuromuscular transmission, but also the secretion of neuropeptides, such as substance P, glutamate and calcitonin gene-related peptide (CGRP) and thus inhibits neurogenic inflammation. In addition, it has a modulatory pain-relieving effect via retrograde transport into the central nervous system. In addition to approval for the treatment of dystonia or spasticity, onabotulinum toxin A is also approved for the prophylaxis of chronic migraine if the oral prophylactic migraine medication has had an insufficient effect or has not been tolerated. In addition, botulinum toxin is also recommended in guidelines as a third-line treatment for neuropathic pain, but in Germany this is an off-label application. This article provides an overview of the current clinically relevant areas of application of botulinum toxin in the field of pain medicine.

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Authors and Affiliations

  1. Abteilung für Schmerzmedizin, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil gGmbH, Ruhr-Universität Bochum, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789, Bochum, Deutschland

    A. Schwarzer

  2. Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil gGmbH, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland

    A. Schwarzer & T. Mäcken

  3. Neurologische Klinik, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil gGmbH, Ruhr-Universität Bochum, Bochum, Deutschland

    E. K. Enax-Krumova

Authors
  1. A. Schwarzer
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  2. T. Mäcken
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  3. E. K. Enax-Krumova
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Corresponding author

Correspondence to A. Schwarzer.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

A. Schwarzer: A. Finanzielle Interessen: A. Schwarzer gibt an, dass kein finanzieller Interessenkonflikt besteht. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter leitender Arzt (komm.) der Abteilung für Schmerzmedizin, Berufsgenossenschaftliches Universitätsklinikum gGmbH, Bürkle-de-la-Camp-Platz 1, 44789 Bochum | Mitgliedschaft: Deutsche Schmerzgesellschaft (DGSS). T. Mäcken: A. Finanzielle Interessen: Reise- und Übernachtungskosten für Vortragstätigkeit auf Kongressen (Fa. Pajunk Medical Produkte). | Referentenhonorar Ärztekammer Westfalen-Lippe (Workshop und Vortrag, Kurs Spezielle Schmerzmedizin).  B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellter Anästhesist, Oberarzt der Klinik für Anästhesiologie, Intensiv- und Schmerzmedizin, Direktor: Prof. Dr. med. Peter K. Zahn, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil Bochum | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM), European Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy (ESRA), Deutsche Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin (DGAI), DGSS, Geschäftsführer USRA Medical Education. E. Enax-Krumova: A. Finanzielle Interessen: Stiftungsprofessur der Deutschen Gesetzlichen Unfallversicherung (DGUV); Georgius Agricola Stiftung Ruhr – projektbezogene Förderung; Medizinische Fakultät der Ruhr-Universität Bochum – intramurale projektbezogene Förderung; Bundesministerium für Wirtschaft und Technologie (BMWi) – projektbezogene Förderung im Rahmen eines Verbundvorhabens. – Vortragshonorar: Novartis GmbH. – Omega Pharma GmbH – Treffen eines Advisory Board. – B. Nichtfinanzielle Interessen: Angestellte Fachärztin für Neurologie an der Neurologischen Klinik, BG Universitätsklinikum Bergmannsheil gGmbH Bochum; Stiftungsprofessur (W1) für „Neuronale Regenerationsforschung“ | Mitgliedschaften: Deutsche Gesellschaft für Neurologie e. V., Deutsche Schmerzgesellschaft e. V., International Association for the Study of Pain (IASP), IASP Neuropathic Pain Special Interest Group, IASP Complex Regional Pain Syndrom Special Interest Group, Deutsche Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) e. V., Deutsche Gesellschaft für Klinische Neurophysiologie und Funktionelle Bildgebung (DGKN) e. V., Deutscher Forschungsverbund Neuropathischer Schmerz (DFNS) e. V., Gesellschaft für Medizinische Ausbildung (GMA) e. V., Deutscher Ärztinnenbund e. V.

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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Wissenschaftliche Leitung

Stefanie Förderreuther, München

Rainer Sabatowski, Dresden

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CME-Fragebogen

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Für welche Indikation ist Botulinumtoxin A nicht zugelassen?

Zervikale Dystonie

Fokale Spastik nach Schlaganfall

Chronische Migräne

Chronischer Kopfschmerz vom Spannungstyp

Spasmus hemifacialis

Eine 56-jährige Patientin mit fokaler Armspastik links nach rechtshemisphärischem Hirninfarkt stellt sich bei Ihnen vor mit der Frage nach einer Anwendung von Botulinumtoxin zur Linderung der Beschwerden. Sie erläutern der Patientin Ihr Vorgehen zu der Behandlung. Welche Aussage wird mit starkem Konsens vertreten?

Die intramuskuläre Applikation von Botulinumtoxin ist der Einnahme oraler Antispastika wegen eines besseren Nutzen-Risiko-Verhältnisses vorzuziehen.

Die Landmark-Technik zur intramuskulären Injektion weist gegenüber der Stimulations- oder ultraschallgestützten Technik eine höhere Zielgenauigkeit auf.

Gleiche Dosierungen unterschiedlicher Botulinumtoxinpräparate wirken identisch.

Haupttherapieziel bei der Behandlung einer fokalen Spastik ist das Erreichen von Schmerzfreiheit.

Es ist mit einer nicht unerheblichen Rate an unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu rechnen.

Welche Aussage zum Wirkmechanismus von Botulinumtoxin trifft zu?

Botulinumtoxin blockiert v. a. die Verschmelzung von intrazellulären Vesikeln mit der Synapsenmembran und damit ihre Entleerung.

Botulinumtoxin blockiert v. a. periphere Nervenendigungen

Botulinumtoxin führt ohne zeitliche Latenz zu einer raschen Schmerzlinderung innerhalb von Stunden.

Botulinumtoxin führt zur Anhebung der Hitze- und Kältewahrnehmungsschwellen.

Bereits eine einmalige Anwendung von Botulinumtoxin führt zu einer mehrere Jahre anhaltenden Beschwerdelinderung.

Nach intrazellulärer Aufnahme des Botulinumtoxins und Spaltung der Disulfidbrücken wirkt die leichte Kette worauf proteolytisch?

„Calcitonin gene-related peptide“ (CGRP)

SNARE-Komplexe (SNARE „soluble N‑ethylmaleimide-sensitive factor attachment receptor“)

Substanz P

Acetylcholin

Die schweren Ketten

Bei welcher Kopfschmerzform gibt es keine positiven Studien mit Injektion von Botulinumtoxin?

Kopfschmerzen vom Spannungstyp

Clusterkopfschmerzen

Kopfschmerzen bei Riesenzellarteriitis

Posttraumatische Kopfschmerzen

Chronische Migräne

Onabotulinumtoxin A ist für die Prophylaxe der chronischen Migräne bei Patienten zugelassen, die auf eine prophylaktische Migränemedikation nur unzureichend angesprochen oder diese nicht vertragen haben. Eine 35-jährige Patientin stellt sich bei Ihnen vor und berichtet, dass bei ihr eine chronische Migräne vorliegt und sie an 15–20 Tagen pro Monat deswegen ein Triptan einnehme, da alle oralen Migräneprophylaxen unzureichend geholfen hätten. Was müssen Sie bei der weiteren Behandlung Ihrer Patientin beachten?

Neben Onabotulinumtoxin A sind noch andere Botulinumtoxine zur Behandlung der chronischen Migräne zugelassen.

Das Injektionsschema von Onabotulinumtoxin A bei einer chronischen Migräne sieht insgesamt 10 Injektionen vor.

Onabotulinumtoxin A kann auch bei einer chronischen Migräne mit gleichzeitig bestehendem Kopfschmerz zurückzuführen auf einen Medikamentenübergebrauch wirksam sein.

Bei der Indikation chronische Migräne liegt die empfohlene Gesamtdosis pro Injektionszyklus bei 100 Einheiten Onabotulinumtoxin A.

Onabotulinumtoxin A reduzierte in den Zulassungsstudien bei chronischer Migräne lediglich die Schmerzintensität, nicht die Anzahl der Kopfschmerztage im Monat.

Welche Aussage zur Anwendung von Botulinumtoxin zur Behandlung neuropathischer Schmerzsyndrome trifft zu?

Botulinumtoxin ist als First-line-Therapie zugelassen.

Beim Einsatz bei der Trigeminusneuralgie überwiegen die Nebenwirkungen.

Hierbei handelt es sich um eine Off-label-Behandlung.

Es kommt als Anwendungsform nur die subkutane Gabe infrage.

Bei der schmerzhaften diabetischen Polyneuropathie konnte keine signifikante Schmerzreduktion erzielt werden.

Zu Ihnen wird eine 39-jährige Patientin mit der Diagnose traumatisch bedingter neuropathischer Schmerz nach Verletzung des R. superficialis nervi radialis überwiesen, da alle bisherig eingesetzten oralen Medikamente keine ausreichende Schmerzlinderung erbrachten. Die überweisende Ärzt*in bittet explizit um eine Therapie mit Botulinumtoxin Typ A. Welche Aspekte sind dabei zu berücksichtigen?

Sie klären die Patientin über sedierende Nebenwirkungen von Botulinumtoxin auf.

Sie erwägen vorher Therapieversuche mit zugelassenen topischen Präparaten (z. B. Capsaicin 8 %).

Sie klären die Patienten auf, dass nur die intradermale Applikation möglich ist.

Sie setzen alle aktuell eingenommenen oralen Medikamente komplett ab.

Aufgrund der positiven Studienergebnisse verzichten Sie auf einen Kostenübernahmeantrag bei den zuständigen Kostenträgern und führen die Botulinumtoxinbehandlung durch.

Welche Aussage zur Anwendung von Botulinumtoxin zur Behandlung neuropathischer Schmerzsyndrome trifft zu?

Botulinumtoxin wird von den aktuellen Leitlinien nicht empfohlen.

Botulinumtoxin hat keine relevanten unerwünschten Nebenwirkungen.

Botulinumtoxin führt zu einer Hypästhesie im behandelten Areal.

Botulinumtoxin hat keine Effekte auf die Ausdehnung und Intensität der Allodynie.

Botulinumtoxin führt zu einer Schmerzlinderung über mindestens ein Jahr.

Welche Aussage zur Anwendung von Botulinumtoxin bei Blockaden des lumbalen Grenzstrangs ist korrekt?

Eine Botulinumtoxinanwendung führt zu einer über wenige Tage anhaltenden Sympathikolyse.

Botulinumtoxin blockiert die Freisetzung von Acetylcholin aus präsynaptischen Fasern der sympathischen Ganglien.

Botulinumtoxin wird beim komplexen regionalen Schmerzsyndrom an der unteren Extremität nicht eingesetzt.

Eine Botulinumtoxinanwendung führt zu einem Temperaturabfall in der betroffenen Extremität.

Eine Botulinumtoxinanwendung führt in der Regel nicht zu einer signifikanten Schmerzreduktion.

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Schwarzer, A., Mäcken, T. & Enax-Krumova, E.K. Klinische Anwendung von Botulinumtoxin Typ A in der Schmerzmedizin. Schmerz 37, 297–307 (2023). https://doi.org/10.1007/s00482-023-00730-9

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