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Kardiovaskuläre Therapie bei chronischer Nierenerkrankung

Cardiovascular treatment in chronic kidney disease

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Zusammenfassung

Patienten mit kombinierten Herz- und Nierenerkrankungen stellen im klinischen Alltag eine besondere Herausforderung dar, denn sie weisen ein besonderes Risikoprofil für erhöhte Morbidität und Mortalität auf. Gleichzeitig sind sie in evidenzliefernden Behandlungsstudien oft unterrepräsentiert, was dazu führt, dass kardiologische Therapieleitlinien in dieser Gruppe oft nicht den gleichen Empfehlungsgrad wie bei nierengesunden Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben. Hinzu kommen Limitationen bei der Medikamentenzulassung in Abhängigkeit von der Nierenfunktion. Die Autoren greifen im Folgenden alltagsrelevante Bereiche für Patienten mit kardiovaskulären Erkrankungen auf, deren Behandlung von einer zusätzlichen chronischen Nierenerkrankung maßgeblich beeinflusst wird.

Abstract

Patients with combined cardiac and renal diseases are particularly challenging in the routine clinical practice due to the substantial risk profile for increased morbidity and mortality. As cardiorenal patients have often been underrepresented in randomized, controlled interventional trials, guideline recommendations regarding the choice of treatment are often weaker for these individuals than for cardiovascular patients without chronic kidney disease. Furthermore, there are limitations in the approval of certain medications depending on the kidney function. This review addresses some considerations in crucial treatment areas for patients with cardiovascular diseases, whose treatment is significantly influenced by concomitant chronic kidney disease.

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Authors and Affiliations

  1. Klinik für Kardiologie und Nephrologie, Rhein-Maas Klinikum GmbH, 52146, Würselen, Deutschland

    Vincent Brandenburg

  2. Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten, Uniklinik der RWTH Aachen, Aachen, Deutschland

    Turgay Saritas

  3. Kardiopraxis Schirmer, Kaiserslautern, Deutschland

    Stephan H. Schirmer

  4. Klinik für Kardiologie, Sana HANSE-Klinikum Wismar, Wismar, Deutschland

    Kyrill Rogacev

  5. Medizinische Klinik, AGAPLESION Markus-Krankenhaus, Frankfurt am Main, Deutschland

    Gunnar Henrik Heine

Authors
  1. Vincent Brandenburg
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  2. Turgay Saritas
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  3. Stephan H. Schirmer
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  4. Kyrill Rogacev
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  5. Gunnar Henrik Heine
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Correspondence to Vincent Brandenburg.

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Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

V. Brandenburg, T. Saritas, S.H. Schirmer, K. Rogacev und G.H. Heine geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Wissenschaftliche Leitung

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Der Verlag

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Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

CME-Fragebogen

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Was zählt nicht zu den Diagnosekriterien einer chronischen Nierenerkrankung?

Eingeschränkte glomeruläre Filtrationsrate (GFR) oder pathologische Eiweißausscheidung im Urin, länger als 3 Monate anhaltend

Auffälliges Urinsediment, länger als 3 Monate anhaltend

Bildmorphologische, strukturelle Veränderungen

Renal bedingte Elektrolytstörungen, länger als 3 Monate anhaltend

Für 6 Wochen nach akuter Nierenschädigung anhaltende Funktionseinschränkung der Nieren

Welche Therapie wird bei Hypercholesterinämie bei nicht dialysepflichtigen chronischen Nierenerkrankung (CKD) empfohlen?

Statine sind die bevorzugte Therapieoption.

Ezetimib ist die bevorzugte Option als Monotherapie.

PCSK9(Proproteinkonvertase Subtilisin/Kexin Typ 9)-Inhibitoren sind die bevorzugte Therapieoption.

Hypercholesterinämie bei CKD bedarf keiner medikamentösen Therapie.

Der Schweregrad der Nierenerkrankung hat keinen Einfluss auf die lipidsenkende Therapie.

Welcher LDL(„low-density lipoprotein“)-Zielwert wird gemäß den Empfehlungen der European Society of Cardiology (ESC) für CKD(„chronic kidney disease“)-Patienten mit einer glomerulären Filtrationsrate von 30–59 ml/min/1,73 m2 empfohlen?

< 140 mg/dl

< 130 mg/dl

< 120 mg/dl

< 70 mg/dl

< 55 mg/dl

Welche Klasse von Medikamenten wird als Mittel der ersten Wahl bei der antihypertensiven Therapie von CKD(„chronic kidney disease“)-Patienten empfohlen?

Betablocker

Kalziumkanalblocker

Diuretika

RAAS(Renin-Angiotensin-Aldosteron-System)-Blocker (ACE[„angiotensin-converting enzyme“]-Hemmer oder Angiotensinrezeptorblocker)

Alphablocker

Welcher Blutdruckwert sollte bei CKD(„chronic kidney disease“)-Patienten mit Proteinurie oder Diabetes mellitus mindestens angestrebt werden?

< 150/90 mm Hg

< 140/90 mm Hg

< 130/90 mm Hg

< 130/80 mm Hg

< 120/80 mm Hg

Was trifft für die Herzinsuffizienztherapie mit reduzierter linksventrikulärer Ejektionsfraktion (HFrEF) bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) nicht zu?

Bei einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate (eGFR) > 160 ml/min/1,73 m2 ist die Quadrupeltherapie indiziert (Betablocker, SGLT2[„sodium-glucose linked transporter 2“]-Inhibitor, RAAS[Renin-Angiotensin-Aldosteron-System]-Blockade, Mineralokortikoidrezeptorantagonist [MRA]).

Bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 ist der Einsatz von MRA formal kontraindiziert.

Bei einer eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 ist der Einsatz von Sacubitril/Valsartan nicht empfohlen.

Bei einer eGFR < 15 ml/min/1,73 m2 bleibt gemäß Zulassung nur die Therapieinitiierung mit Betablockern oder RAAS-Inhibitoren übrig.

In allen CKD-Stadien ist die Quadrupeltherapie zugelassen, solange keine Hyperkaliämie entsteht.

Wie wird das Vorhofflimmern (VHF) bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) antikoagulatorisch behandelt?

Vitamin-K-Antagonisten sind die bevorzugte antikoagulatorische Therapieoption.

Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien (NOAK) sind für alle Stadien der CKD evidenzbasiert die bevorzugte Therapieoption.

Heparin ist die bevorzugte antikoagulatorische Therapieoption.

NOAK in reduzierter Dosis sind für Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate < 15 ml/min in Europa zugelassen.

Dialysepatienten mit VHF und erhöhtem Thromboembolierisiko bedürfen einer individuellen Nutzen-Risiko-Bewertung, bevor eine orale Antikoagulation gestartet wird.

Wie wird die antithrombozytäre Therapie bei koronarer Herzkrankheit bei chronischer Nierenerkrankung (CKD) durchgeführt?

Bei zusätzlichem Vorhofflimmern ist eine 12-monatige Tripletherapie (duale thrombozytenhemmende Therapie + orale Antikoagulation) indiziert.

Ticagrelor ist die bevorzugte antithrombozytäre Therapieoption bei CKD.

Die antithrombozytäre Therapie bei CKD unterscheidet sich grundsätzlich nicht von derjenigen bei nierengesunden Patienten.

Bei CKD-Patienten ist aufgrund der Blutungsneigung keine antithrombozytäre Therapie erforderlich.

Die antithrombozytäre Therapie richtet sich nach dem Schweregrad der Nierenerkrankung.

Wie erfolgt die Behandlung der Lungenarterienembolie bei chronischer Nierenerkrankung (CKD)?

Bei CKD-Patienten mit Lungenarterienembolie gelten nicht die gleichen klaren Dosierungsempfehlungen auf dem Boden der Nierenfunktionseinschränkung wie bei CKD-Patienten mit Vorhofflimmern.

Unabhängig vom Schweregrad der Nierenerkrankung sollen Vitamin-K-Antagonisten und nicht Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien eingesetzt werden.

Der Einsatz von Rivaroxaban und Apixaban in reduzierter Dosis wird bei allen Patienten mit einer geschätzten glomerulären Filtrationsrate < 30 ml/min/1,73 m2 empfohlen.

Bei hämodynamisch stabilen CKD-Patienten kann aufgrund der Blutungsneigung bei kleinen Lungenembolien (Segmentarterien und Peripherie) auf eine Antikoagulation verzichtet werden.

Dabigatran zeichnet sich durch eine besonders geringe renale Elimination aus.

Welche Aussage trifft nicht zu, wenn eine chronische Nierenerkrankung (CKD) bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen vorliegt?

Die CKD verändert die Pharmakokinetik und -dynamik der Nicht-Vitamin-K-abhängige orale Antikoagulanzien.

Die CKD erhöht das Risiko einer Hyperkaliämie.

Die CKD hat keinen Einfluss auf die Zulassung von Medikamenten.

Die CKD hat einen Einfluss auf die Therapieziele bei Hypercholesterinämie.

Die CKD hat einen Einfluss auf die Therapieziele bei der arteriellen Hypertonie.

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Brandenburg, V., Saritas, T., Schirmer, S.H. et al. Kardiovaskuläre Therapie bei chronischer Nierenerkrankung. Herz 48, 413–424 (2023). https://doi.org/10.1007/s00059-023-05205-2

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