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Chancen und Risiken der Patientenverfügung

Eine Bestandsaufnahme nach der gesetzlichen Regelung 2009

Opportunities and risks of advance directives

An appraisal of the practice in Germany after legal regulation in 2009

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Zusammenfassung

Hintergrund

Patientenverfügungen (PV) sind ein wichtiges Mittel, um Patientenwünsche bezüglich Diagnostik und Therapie für einen zukünftigen Fall fehlender Einwilligungsfähigkeit festzulegen. Seit 2009 sind Rahmenbedingungen für die Erstellung und Gültigkeit solcher Verfügungen im § 1901a BGB festgelegt.

Methoden

Mit einer umfangreichen Literaturrecherche in internationalen und einer deutschsprachigen Datenbank wurden wissenschaftliche Artikel zu Chancen, Risiken und Problemen bei Erstellung und Umsetzung von Patientenverfügungen identifiziert, analysiert und bewertet.

Ergebnis

Zwischen 10 und 40 % der Patienten verfügen über eine PV. Bei den Festlegungen in der PV kommt der Einforderung einer suffizienten Schmerztherapie eine hohe Bedeutung zu. Zahlreiche Probleme bei der Erstellung und Umsetzung mindern allerdings die Wertigkeit von Patientenverfügungen im klinischen Alltag. Vor allem unklare Geltungsvoraussetzungen, unspezifische Handlungsanweisungen und fehlende Verfügbarkeit hindern Behandler, den Patientenwillen zu ermitteln. Weitere grundsätzliche Probleme sind eine häufig vorhandene Patientenambivalenz sowie ein klinisch-ethischer Dissens. Die vom Gesetz vorgegebene Rahmenbedingung der unbegrenzten Reichweite birgt zudem das Risiko, dass Meinungsänderungen im Verlauf des Lebens bzw. einer Erkrankung nicht berücksichtigt werden.

Schlussfolgerung

Die Erstellung einer PV erfordert einen hohen Informationsgrad, Beratung und Zeit, zudem eine regelmäßige inhaltliche Überprüfung bzw. Anpassung. Diese Faktoren werden oft nicht berücksichtigt, erschweren damit die Umsetzung und mindern den Wert von Patientenverfügungen. Lösungsmöglichkeiten für diese Probleme bzw. alternative Konzepte für verschiedene Patienteneinstellungen werden in dieser Übersicht diskutiert.

Abstract

Background

Living wills/advance directives (AD) are an important tool for specifying patient wishes regarding medical care in the case of future inability to consent. Since 2009, German legislation defines framework conditions for the creation and validity of such directives in § 1901a BGB.

Methods

An extensive literature search in an international and a German-language database was conducted to identify, analyze, and evaluate scientific articles on opportunities, risks, and problems in the creation and implementation of living wills.

Results

Between 10 and 40% of patients have an AD. Among the stipulations in the AD, the demand for sufficient pain therapy is very important. However, numerous problems in the preparation and implementation of ADs reduce their value in everyday clinical practice. In particular, unclear conditions of validity, unspecific instructions for action, and lack of availability of the directives prevent practitioners from determining the patient’s will. Other fundamental problems include frequent patient ambivalence and clinical ethical dissent. In addition, the framework condition of unlimited coverage set by the law carries the risk that changes of opinion in the course of life or disease are not taken into account.

Conclusion

Preparing an AD requires a high level of information, consultation, and time, as well as regular review or adjustment of its content. These factors are often not considered, thus complicating implementation and reducing the value of living wills. Possible solutions to these problems or alternative concepts for different patient settings are discussed in this review.

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Literatur

  1. Alt-Epping B, Nauck F (2012) Der Wunsch des Patienten – ein eigenständiger normativer Faktor in der klinischen Therapieentscheidung? Ethik Med 24:19–28. https://doi.org/10.1007/s00481-011-0147-7

    Article  Google Scholar 

  2. Bailey FA, Williams BR, Goode PS et al (2012) Opioid pain medication orders and administration in the last days of life. J Pain Symptom Manage 44:681–691. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2011.11.006

    Article  PubMed  Google Scholar 

  3. Brokmann JC, Grützmann T, Pidun AK et al (2014) Advance directives in prehospital emergency treatment : prospective questionnaire-based analysis. Anaesthesist 63:23–31. https://doi.org/10.1007/s00101-013-2260-0

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  4. Christ M, von Auenmüller KI, Grett M et al (2017) Stellenwert der Patientenverfügung in der Postreanimationsbehandlung [Relevance of Living Wills During Post-Resuscitation Care]. Dtsch Med Wochenschr 142:e95–e99. https://doi.org/10.1055/s-0043-100052

    Article  PubMed  Google Scholar 

  5. Christ M, Liebeton J, Breker I et al (2015) Verfügbarkeit von Patientenverfügungen in einer interdisziplinären Notaufnahme. Dtsch Med Wochenschr 140:e231–e236. https://doi.org/10.1055/s-0041-106869

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  6. Crawford SW (1991) Decision making in critically ill patients with hematologic malignancy. West J Med 155:488–493

    CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  7. Denke C, Jaschinski U, Riessen R et al (2023) End-of-life practices in 11 German intensive care units: results from the ETHICUS-2 study. Med Klin Intensivmed Notfmed 118:663–673. https://doi.org/10.1007/s00063-022-00961-1

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  8. Deutsche Alzheimer Gesellschaft e. V. Empfehlungen zum Umgang mit Patientenverfügungen bei Demenz. https://www.deutsche-alzheimer.de/fileadmin/Alz/pdf/empfehlungen/empfehlungen-Patientenverfuegung-20120213.pdf. Zugegriffen: 13. Nov. 2023

  9. Dietrich CG (2021) Der nicht-einwilligungsfähige Patient in der geriatrischen Gastroenterologie. In: Mayet W (Hrsg) Geriatrische Gastroenterologie, 2. Aufl. De Gruyter, Boston

    Google Scholar 

  10. Elmeadawy S, Fitzner C, Elsner F, Dietrich CG (2016) Knowledge, attitude and opinion of patients regarding the new German legislation on advance care planning : results of a survey in a department of general internal medicine. Schmerz. https://doi.org/10.1007/s00482-016-0124-7

    Article  Google Scholar 

  11. Grossman D (2009) Advance care planning is an art, not an algorithm. Cleve Clin J Med 76:287–288. https://doi.org/10.3949/ccjm.76a.08109

    Article  PubMed  Google Scholar 

  12. Hartog CS, Peschel I, Schwarzkopf D et al (2014) Are written advance directives helpful to guide end-of-life therapy in the intensive care unit? A retrospective matched-cohort study. J Crit Care 29:128–133. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2013.08.024

    Article  PubMed  Google Scholar 

  13. de Heer G, Saugel B, Sensen B et al (2017) Advance directives and powers of attorney in intensive care patients. Dtsch Ärztebl Int 114:363–370. https://doi.org/10.3238/arztebl.2017.0363

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  14. Herschbach P (2002) Das „Zufriedenheitsparadox“ in der Lebensqualitätsforschung – Wovon hängt unser Wohlbefinden ab? Psychother Psychosom Med Psychol 52:141–150. https://doi.org/10.1055/s-2002-24953

    Article  PubMed  Google Scholar 

  15. Hillier TA, Patterson JR, Hodges MO, Rosenberg MR (1995) Physicians as patients. Choices regarding their own resuscitation. Arch Intern Med 155:1289–1293. https://doi.org/10.1001/archinte.155.12.1289

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  16. Hubert E, Schulte N, Belle S et al (2013) Cancer patients and advance directives: a survey of patients in a hematology and oncology outpatient clinic. Oncol Res Treat 36:398–402. https://doi.org/10.1159/000353604

    Article  Google Scholar 

  17. Jox RJ, Ach JS Schöne-Seifert B (2014) Der „natürliche Wille“ und seine ethische Einordnung. Dtsch Ärztebl 111:A 394–A 396

    Google Scholar 

  18. Jox RJ, Kuehlmeyer K, Klein A‑M et al (2015) Diagnosis and decision making for patients with disorders of consciousness: a survey among family members. Arch Phys Med Rehabil 96:323–330. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2014.09.030

    Article  PubMed  Google Scholar 

  19. Katzenmeier C (2015) Advance care planning: Enormer Beratungsbedarf. Dtsch Ärztebl 112:A 1562

    Google Scholar 

  20. Langer S, Stengel I, Fleischer S et al (2016) Umgang mit Patientenverfügungen in Deutschland [Perspectives on advance directives among German intensive care physicians in leading positions]. Dtsch Med Wochenschr 141:e73–e79. https://doi.org/10.1055/s-0042-104038

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  21. Leder N, Schwarzkopf D, Reinhart K et al (2015) The validity of advance directives in acute situations. Dtsch Ärztebl Int 112:723–729. https://doi.org/10.3238/arztebl.2015.0723

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  22. Maio G (2014) Medizin ohne Mass? vom Diktat des Machbaren zu einer Ethik der Besonnenheit, 1. Auflage. Trias, Stuttgart

    Google Scholar 

  23. Maio G (2017) Mittelpunkt Mensch: Lehrbuch der Ethik in der Medizin – Mit einer Einführung in die Ethik der Pflege, 2., überarbeitete und erweiterte Auflage. Schattauer, Stuttgart

    Google Scholar 

  24. Marckmann G, Sandberger G, Wiesing U (2010) Begrenzung lebenserhaltender Maßnahmen [Limiting life-prolonging treatments: a practical guidance reflecting the current legislation in Germany]. Dtsch Med Wochenschr 135:570–574. https://doi.org/10.1055/s-0030-1249217

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  25. Messinger-Rapport BJ, Baum EE, Smith ML (2009) Advance care planning: beyond the living will. Cleve Clin J Med 76:276–285. https://doi.org/10.3949/ccjm.76a.07002

    Article  PubMed  Google Scholar 

  26. Morrison RS, Meier DE, Arnold RM (2021) What’s wrong with advance care planning? JAMA 326:1575. https://doi.org/10.1001/jama.2021.16430

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  27. Morrison RS, Meier DE, Arnold RM (2022) Controversies about advance care planning—reply. JAMA 327:686. https://doi.org/10.1001/jama.2021.24754

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Murphy DJ, Burrows D, Santilli S et al (1994) The influence of the probability of survival on patients’ preferences regarding cardiopulmonary resuscitation. N Engl J Med 330:545–549. https://doi.org/10.1056/NEJM199402243300807

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  29. Oulton J, Rhodes SM, Howe C et al (2015) Advance directives for older adults in the emergency department: a systematic review. J Palliat Med 18:500–505. https://doi.org/10.1089/jpm.2014.0368

    Article  PubMed  Google Scholar 

  30. Overbeek A, Korfage IJ, Jabbarian LJ et al (2018) Advance care planning in frail older adults: a cluster randomized controlled trial. J Am Geriatr Soc 66:1089–1095. https://doi.org/10.1111/jgs.15333

    Article  PubMed  Google Scholar 

  31. Petri S, Marckmann G (2016) Beratung zur Patientenverfügung [Advance directive consultations—A study of selected consultation services in the Munich region]. Dtsch Med Wochenschr 141:e80–e86. https://doi.org/10.1055/s-0041-108100

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  32. Petri S, Zwißler B, der Schmitten J, Feddersen B (2022) Behandlung im Voraus Planen – Weiterentwicklung der Patientenverfügung: Was die Internistin/der Internist dazu wissen muss. Internist 63:533–544. https://doi.org/10.1007/s00108-022-01333-9

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  33. Riessen R, Bantlin C, Wiesing U, Haap M (2013) End-of life decisions in intensive care units. Influence of patient wishes on therapeutic decision making. Med Klin Intensivmed Notfmed 108:412–418. https://doi.org/10.1007/s00063-013-0233-3

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  34. Rietjens JAC, Sudore RL, Connolly M et al (2017) Definition and recommendations for advance care planning: an international consensus supported by the European Association for Palliative Care. Lancet Oncol 18:e543–e551. https://doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30582-X

    Article  PubMed  Google Scholar 

  35. Russell D, Diamond EL, Lauder B et al (2017) Frequency and risk factors for live discharge from hospice. J Am Geriatr Soc 65:1726–1732. https://doi.org/10.1111/jgs.14859

    Article  PubMed  Google Scholar 

  36. Sahm S, Will R, Hommel G (2005) Would they follow what has been laid down? Cancer patients’ and healthy controls’ views on adherence to advance directives compared to medical staff. Med Health Care Philos 8:297–305. https://doi.org/10.1007/s11019-005-2108-8

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  37. Sahm S, Will R, Hommel G (2005) Attitudes towards and barriers to writing advance directives amongst cancer patients, healthy controls, and medical staff. J Med Ethics 31:437–440. https://doi.org/10.1136/jme.2004.009605

    Article  CAS  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  38. Sahm S, Will R, Hommel G (2005) What are cancer patients’ preferences about treatment at the end of life, and who should start talking about it? A comparison with healthy people and medical staff. Support Care Cancer 13:206–214. https://doi.org/10.1007/s00520-004-0725-z

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  39. In der Schmitten J (2013) Advance care planning: putting an end to the agonizing perpetuation of a pointless debate. Oncol Res Treat 36:395–396. https://doi.org/10.1159/000354273

    Article  Google Scholar 

  40. Schnakenberg R, Just J, Thiessen V et al (2019) Advance directives in family practices: results of a survey of GP patients on their care situation. Gesundheitswesen 81:513–518. https://doi.org/10.1055/s-0043-113251

    Article  PubMed  Google Scholar 

  41. Schnakenberg R, Radbruch L, Kersting C et al (2018) More counselling for end-of-life decisions by GPs with own advance directives: a postal survey among German general practitioners. Eur J Gen Pract 24:131–137. https://doi.org/10.1080/13814788.2017.1421938

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  42. Schockenhoff E (2009) Ethik des Lebens: Grundlagen und neue Herausforderungen. Herder, Freiburg

    Google Scholar 

  43. Schöffner M, Schmidt KW, Benzenhöfer U, Sahm S (2012) Patientenverfügung auf dem Prüfstand: Ärztliche Beratung ist unerlässlich. Dtsch Med Wochenschr 137:487–490. https://doi.org/10.1055/s-0031-1298998

    Article  PubMed  Google Scholar 

  44. Schröder L, Hommel G, Sahm S (2016) Intricate decision making: ambivalences and barriers when fulfilling an advance directive. Patient Prefer Adherence 10:1583–1589. https://doi.org/10.2147/PPA.S109040

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  45. Sommer S, Marckmann G, Pentzek M et al (2012) Advance directives in nursing homes: prevalence, validity, significance, and nursing staff adherence. Dtsch Ärztebl Int 109:577–583. https://doi.org/10.3238/arztebl.2012.0577

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  46. Sullivan M, Rapp S, Fitzgibbon D, Chapman CR (1997) Pain and the choice to hasten death in patients with painful metastatic cancer. J Palliat Care 13:18–28

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  47. Thurston A, Wayne DB, Feinglass J, Sharma RK (2014) Documentation quality of inpatient code status discussions. J Pain Symptom Manage 48:632–638. https://doi.org/10.1016/j.jpainsymman.2013.11.014

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  48. Treloar AJ (1999) Advance directives: limitations upon their applicability in elderly care. Int J Geriatr Psychiatry 14:1039–1043. https://doi.org/10.1002/(SICI)1099-1166(199912)14:12%3C1039::AID-GPS60%3E3.0.CO;2-C

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  49. Wetzel W (2019) Vor zehn Jahren wurde die Patientenverfügung Gesetz – Interview mit Joachim Stünker. Humanes Leben – Humanes Sterb 39:4–7

    Google Scholar 

  50. Wiesing U, Jox RJ, Hessler H‑J, Borasio GD (2010) A new law on advance directives in Germany. J Med Ethics 36:779–783. https://doi.org/10.1136/jme.2010.036376

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  51. Winkler EC, Borasio GD, Jacobs P et al (2012) Münchner Leitlinie zu Entscheidungen am Lebensende. Ethik Med 24:221–234. https://doi.org/10.1007/s00481-011-0150-z

    Article  Google Scholar 

  52. Xu C, Yan S, Chee J et al (2021) Increasing the completion rate of the advance directives in primary care setting—a randomized controlled trial. BMC Fam Pract 22:115. https://doi.org/10.1186/s12875-021-01473-1

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  53. Zenz M, Rissing-van Saan R (2011) Grenzen der Schmerztherapie: Medizinische und juristische Aspekte. Schmerz 25:377–392. https://doi.org/10.1007/s00482-011-1073-9

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  54. Zieger A, Bavastro P, Holfelder HH, Dörner K (2002) Kein „Sterben in Würde“. Dtsch Ärztebl 99:A 917–A 919

    Google Scholar 

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Die Autoren danken Prof. Dr. Stephan Sahm (Offenbach) für anregende Diskussionen und Hinweise zum Manuskript.

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  1. Gastro-Praxis Wiesbaden im Medicum, Langenbeckplatz 2, 65189, Wiesbaden, Deutschland

    Christoph G. Dietrich

  2. Klinik für Innere Medizin II, Euregio-Klinik GmbH, Nordhorn, Deutschland, Albert-Schweitzer-Str. 10, 48527

    Konrad Schoppmeyer PD Dr.

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C.G. Dietrich und K. Schoppmeyer geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

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Dietrich, C.G., Schoppmeyer, K. Chancen und Risiken der Patientenverfügung. Schmerz (2024). https://doi.org/10.1007/s00482-023-00771-0

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