Skip to main content
SpringerLink
Log in

Update zur Behandlung der Aortenklappenstenose bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten

Update on the treatment of aortic valve stenosis in symptomatic and asymptomatic patients

  • CME
  • Published:
Herz Aims and scope Submit manuscript

Zusammenfassung

Die Aortenklappenstenose gehört in den Industrienationen zu den häufigsten behandlungsbedürftigen Vitien. Das Auftreten von Symptomen geht mit einer deutlich erhöhten Mortalität einher, sodass bei einer symptomatischen, hochgradigen Aortenklappenstenose eine eindeutige Behandlungsindikation besteht. Die Datenlage zur optimalen Behandlung der asymptomatischen Aortenklappenstenose ist hingegen weniger eindeutig. Studien aus dem herzchirurgischen Bereich deuten darauf hin, dass ein frühzeitiger operativer Klappenersatz einem konservativen Vorgehen überlegen ist. Aus diesem Grund werden die Ergebnisse weiterer randomisierter Studien mit großem Interesse erwartet. In diesem Jahr wurden zudem zahlreiche Langzeitergebnisse randomisierter Vergleiche der beiden verfügbaren Therapieoptionen (chirurgischer vs. kathetergestützter Klappenersatz) veröffentlicht, die nun in die Entscheidung des Heart-Teams zum individuell besten Behandlungsverfahren einfließen.

Abstract

Aortic valve stenosis is one of the most frequent valvular heart diseases requiring treatment in industrialized countries. The symptom onset is associated with a significantly increased mortality, so that there is a clear indication for treatment in patients with severe, symptomatic aortic valve stenosis; however, data on the optimal treatment of patients with asymptomatic aortic valve stenosis are scarce. Smaller studies in the field of cardiac surgery suggest that early surgical valve replacement is superior to a conservative approach. For this reason, the results of additional adequately powered randomized trials are awaited with great interest. In this year numerous long-term results from randomized comparisons of the two available treatment options (surgical versus transcatheter aortic valve replacement) were published, which will further guide the heart team to find the best treatment approach for each individual.

This is a preview of subscription content, log in via an institution to check access.

Access this article

Log in via an institution

Price excludes VAT (USA)
Tax calculation will be finalised during checkout.

Instant access to the full article PDF.

Institutional subscriptions

Abb. 1
Abb. 2

Literatur

  1. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ et al (2013) Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol 62:1002–1012

    Article  PubMed  Google Scholar 

  2. Ross J Jr, Braunwald E (1968) Aortic stenosis. Circulation 38:61–67

    Article  PubMed  Google Scholar 

  3. Kang D‑H, Park S‑J, Lee S‑A et al (2020) Early surgery or conservative care for asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med 382:111–119

    Article  PubMed  Google Scholar 

  4. Banovic M, Putnik S, Iung B, Bartunek J (2022) Response by banovic et al to letter regarding article, “aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR trial.”. Circulation 146:e48–e49

    Article  PubMed  Google Scholar 

  5. Généreux P, Stone GW, O’Gara PT et al (2016) Natural history, diagnostic approaches, and therapeutic strategies for patients with asymptomatic severe aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 67:2263–2288

    Article  PubMed  Google Scholar 

  6. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F et al (2021) 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease: Developed by the Task Force for the management of valvular heart disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur Heart J 43:561–632

    Article  Google Scholar 

  7. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et al (2021) 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the american college of cardiology/american heart association joint committee on clinical practice guidelines. Circulation 143:e72–e227

    PubMed  Google Scholar 

  8. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH et al (2019) Transcatheter aortic-valve replacement with a balloon-expandable valve in low-risk patients. N Engl J Med 380:1695–1705

    Article  PubMed  Google Scholar 

  9. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ et al (2019) Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding valve in low-risk patients. N Engl J Med 380:1706–1715

    Article  PubMed  Google Scholar 

  10. Leon MB, Smith CR, Mack M et al (2010) Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 363:1597–1607

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  11. Kapadia SR, Leon MB, Makkar RR et al (2015) 5‑year outcomes of transcatheter aortic valve replacement compared with standard treatment for patients with inoperable aortic stenosis (PARTNER 1): a randomised controlled trial. Lancet 385:2485–2491

    Article  PubMed  Google Scholar 

  12. Smith CR, Leon MB, Mack MJ et al (2011) Transcatheter versus surgical aortic-valve replacement in high-risk patients. N Engl J Med 364:2187–2198

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  13. Leon MB, Smith CR, Mack MJ et al (2016) Transcatheter or surgical aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 374:1609–1620

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  14. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ et al (2014) Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 370:1790–1798

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  15. Reardon MJ, Van Mieghem NM, Popma JJ et al (2017) Surgical or transcatheter aortic-valve replacement in intermediate-risk patients. N Engl J Med 376:1321–1331

    Article  PubMed  Google Scholar 

  16. Thyregod HGH, Steinbrüchel DA, Ihlemann N et al (2015) Transcatheter versus surgical aortic valve replacement in patients with severe aortic valve stenosis: 1‑year results from the all-comers NOTION randomized clinical trial. J Am Coll Cardiol 65:2184–2194

    Article  PubMed  Google Scholar 

  17. Windecker S, Okuno T, Unbehaun A et al (2022) Which patients with aortic stenosis should be referred to surgery rather than transcatheter aortic valve implantation? Eur Heart J 43:2729–2750

    Article  PubMed  Google Scholar 

  18. Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ et al (2020) Five-year outcomes of transcatheter or surgical aortic-valve replacement. N Engl J Med 382:799–809

    Article  PubMed  Google Scholar 

  19. Van Mieghem NM, Deeb GM, Søndergaard L et al (2022) Self-expanding transcatheter vs surgical aortic valve replacement in intermediate-risk patients: 5‑year outcomes of the SURTAVI randomized clinical trial. JAMA Cardiol 7:1000–1008

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  20. Jørgensen TH, Thyregod HGH, Ihlemann N, Nissen H, Petursson P, Kjeldsen BJ, Steinbrüchel DA, Olsen PS, Søndergaard L (2021) Eight-year outcomes for patients with aortic valve stenosis at low surgical risk randomized to transcatheter vs. surgical aortic valve replacement. Eur Heart J 42(30):2912–2919. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab375. PMID: 34179981; PMCID: PMC8347457

    Article  PubMed  PubMed Central  Google Scholar 

  21. Thiele H, Collet JP, Leon M, Mehran R (2022) The new European Society of Cardiology/European Association for Cardio-Thoracic Surgery recommendations for transcatheter aortic valve intervention are too restrictive. Eur Heart J 43:2751–2752

    Article  PubMed  Google Scholar 

  22. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH et al (2023) Transcatheter aortic-valve replacement in low-risk patients at five years. N Engl J Med. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2307447

    Article  PubMed  Google Scholar 

  23. Forrest JK, Deeb GM, Yakubov SJ et al (2023) 4‑year outcomes of patients with aortic Stenosis in the Evolut low risk trial. J Am Coll Cardiol. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2023.09.813

    Article  PubMed  Google Scholar 

  24. Carabello BA, Paulus WJ (2009) Aortic stenosis. Lancet 373:956–966

    Article  PubMed  Google Scholar 

  25. Tarantini G, Mojoli M, Urena M, Vahanian A (2017) Atrial fibrillation in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: epidemiology, timing, predictors, and outcome. Eur Heart J 38:1285–1293

    CAS  PubMed  Google Scholar 

  26. Généreux P, Pibarot P, Redfors B et al (2017) Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage. Eur Heart. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx381

    Article  Google Scholar 

  27. Tastet L, Tribouilloy C, Maréchaux S et al (2019) Staging cardiac damage in patients with asymptomatic aortic valve stenosis. J Am Coll Cardiol 74:550–563

    Article  PubMed  Google Scholar 

  28. Banovic M, Putnik S, Penicka M et al (2022) Aortic valve replacement versus conservative treatment in asymptomatic severe aortic stenosis: the AVATAR trial. Circulation 145:648–658

    Article  CAS  PubMed  Google Scholar 

  29. Dweck MR, Joshi S, Murigu T et al (2011) Midwall fibrosis is an independent predictor of mortality in patients with aortic stenosis. J Am Coll Cardiol 58:1271–1279

    Article  PubMed  Google Scholar 

  30. Bing R, Everett RJ, Tuck C et al (2019) Rationale and design of the randomized, controlled early valve replacement guided by biomarkers of left ventricular decompensation in asymptomatic patients with severe aortic stenosis (EVOLVED) trial. Am Heart J 212:91–100

    Article  PubMed  Google Scholar 

Download references

Author information

Authors and Affiliations

  1. Klinik für Herz- und Kreislauferkrankungen, Deutsches Herzzentrum München, Technische Universität München, Lazarettstraße 36, 80636, München, Deutschland

    Tobias Rheude PD Dr., Costanza Pellegrini Dr., Erion Xhepa PD Dr. &  Michael Joner

  2. DZHK (Deutsches Zentrum für Herzkreislaufforschung), partner site Munich Heart Alliance, München, Deutschland

    Michael Joner

Authors
  1. Tobias Rheude PD Dr.
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  2. Costanza Pellegrini Dr.
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  3. Erion Xhepa PD Dr.
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

  4. Michael Joner
    View author publications

    You can also search for this author in PubMed Google Scholar

Corresponding author

Correspondence to Michael Joner.

Ethics declarations

Interessenkonflikt

Gemäß den Richtlinien des Springer Medizin Verlags werden Autoren und Wissenschaftliche Leitung im Rahmen der Manuskripterstellung und Manuskriptfreigabe aufgefordert, eine vollständige Erklärung zu ihren finanziellen und nichtfinanziellen Interessen abzugeben.

Autoren

T. Rheude, C. Pellegrini, E. Xhepa und M. Joner geben an, dass kein Interessenkonflikt besteht.

Wissenschaftliche Leitung

Die vollständige Erklärung zum Interessenkonflikt der Wissenschaftlichen Leitung finden Sie am Kurs der zertifizierten Fortbildung auf www.springermedizin.de/cme.

Der Verlag

erklärt, dass für die Publikation dieser CME-Fortbildung keine Sponsorengelder an den Verlag fließen.

Für diesen Beitrag wurden von den Autor/-innen keine Studien an Menschen oder Tieren durchgeführt. Für die aufgeführten Studien gelten die jeweils dort angegebenen ethischen Richtlinien.

Additional information

Hinweis des Verlags

Der Verlag bleibt in Hinblick auf geografische Zuordnungen und Gebietsbezeichnungen in veröffentlichten Karten und Institutsadressen neutral.

T. Rheude und C. Pellegrini teilen sich die Erstautorenschaft.

CME-Fragebogen

CME-Fragebogen

Welche Therapieverfahren stehen zur Behandlung der symptomatischen hochgradigen Aortenklappenstenosen nicht zur Verfügung?

Biologischer Aortenklappenersatz

Mechanischer Aortenklappenersatz

Medikamentöse Therapie

Kathetergestützter Aortenklappenersatz

Ballonvalvuloplastie

Ab welchem Alter ist nach europäischen Leitlinien eine TAVI („transcatheter aortic valve implantation“) bei Niedrigrisikopatienten zu evaluieren?

65 Jahre

75 Jahre

70 Jahre

80 Jahre

85 Jahre

Welches Kriterium fließt nicht in die individualisierte Evaluation der optimalen Therapieform im Heart-Team ein?

Alter

Operatives Risiko

Herzklappenmorphologie

Begleitende Vitien

Geschlecht

Es gibt mittlerweile Langzeitdaten aus randomisierten TAVI(„transcatheter aortic valve implantation“)-Studien bis …

5 Jahre.

7 Jahre.

10 Jahre.

15 Jahre.

20 Jahre.

Welche Aussage zu aktuellen Langzeitergebnissen aus Vergleichsstudien ist nicht zutreffend?

Die Mortalität bis 5 Jahre nach TAVI („transcatheter aortic valve implantation“) liegt bei Niedrigrisikopatienten bei rund 10 %.

Die Rehospitalisierungsrate ist in der TAVI-Gruppe geringer als in der AKE(Aortenklappenersatz)-Gruppe.

Die Mortalität nach 5 Jahren ist in der TAVI-Gruppe geringer.

Die Rate an notwendigen Interventionen ist mit beiden Therapieverfahren innerhalb der ersten 5 Jahre gering.

Die Klappenöffungsfläche ist nach TAVI größer als nach einem AKE.

Laut den aktuellen Leitlinien der europäischen Fachgesellschaft ist eine Behandlung einer asymptomatischen Aortenklappenstenose (AKS) indiziert bei …

Alter < 75 Jahre und sportlich aktiven Patienten.

eingeschränkter rechtsventrikulärer Funktion.

sehr hochgradiger AKS (dpmean ≥ 60 mm Hg oder Vmax ≥ 5 m/s).

Alter > 85 Jahre und gleichzeitiger COPD („chronic obstructive pulmonary disease“).

gleichzeitig mittelgradiger Mitralinsuffizienz.

Die randomisierte AVATAR-Studie erbrachte wichtige Erkenntnisse. Welche Aussage ist zutreffend?

Eine TAVI („transcatheter aortic valve implantation“) ist hinsichtlich des kombinierten Endpunkts einem chirurgischen Aortenklappenersatz (AKE) überlegen.

Aufgrund der hohen Teilnehmerzahlen (> 1000 Patienten) sind keine weiteren randomisierten Studien zu diesem Thema notwendig.

Eine TAVI ist hinsichtlich des kombinierten Endpunkts einem chirurgischen AKE unterlegen.

Patienten im chirurgischen Arm hatten eine signifikante Risikoreduktion des kombinierten Endpunkts im Vergleich zum konservativen Arm.

Patienten im chirurgischen Arm hatten keine Risikoreduktion des kombinierten Endpunkts im Vergleich zu Patienten im konservativen Arm.

Welche Aussage zur Stadieneinteilung der kardialen Funktionseinschränkung trifft nicht zu?

Die Stadieneinteilung basiert auf echokardiographischen sowie klinischen Kriterien.

Das Patientenkollektiv für die initiale Analyse stammt aus der PARTNER-3-Studie, die Patienten mit niedrigem operativen Risiko randomisierte.

Das Vorhandensein von Vorhofflimmern entspricht Stadium II.

Die Symptomatik korreliert nicht zwingend mit dem Ausmaß der kardialen Funktionseinschränkung.

Eine Beteiligung des rechten Herzens entspricht einer maximalen kardialen Funktionseinschränkung (Stadium IV).

Welche Parameter fließen in die Therapieempfehlungen der europäischen Fachgesellschaft bezüglich der asymptomatischen Aortenklappenstenose ein?

Die Möglichkeit, eine Rekonstruktion der Aortenklappe mit patienteneigenem Gewebe durchzuführen.

Eine Sanierung des Vitiums sollte bei rapider Progression der Erkrankung (Zunahme der Vmax ≥ 0,3 m/s/Jahr) und schwerer Verkalkung in Erwägung gezogen werden.

Ein um das doppelte erhöhter BNP(„brain natriuretic peptide“)-Wert (adjustiert für Alter und Geschlecht).

Das Vorliegen echokardiographisch günstiger Faktoren zur Durchführung einer Ballonvalvuloplastie.

Die Menge an epikardialem Fettgewebe in der Computertomographie.

Welche der folgenden Aussagen zur EVoLVeD-Studie trifft zu?

Die Studie hat zum Ziel, bei Patienten mit asymptomatischer Aortenklappenstenose (AKS) den Einfluss eines chirurgischen Aortenklappenersatzes (AKE) im Vergleich zu einer TAVI („transcatheter aortic valve implantation“) festzustellen.

Die Studie schließt Patienten mit asymptomatischer, bikuspider AKS ein und randomisiert sie in einen operativen oder konservativen Arm in Abhängigkeit von einer Dilatation der Aorta ascendens ≥ 50 mm.

Die Studie schließt Patienten mit asymptomatischer AKS ein und randomisiert in einen operativen oder konservativen Arm in Abhängigkeit vom Vorhandensein einer Myokardfibrose in der Magnetresonanztomographie.

Die Studie schließt Patienten > 80 Jahre aus, da diese altersbedingt alle schon eine ausgeprägte Myokardfibrose haben.

Patienten, die zur Sanierung der AKS randomisiert werden, werden mit einem chirurgischen AKE behandelt. Eine Behandlung mittels TAVI ist nicht möglich.

Rights and permissions

Reprints and permissions

About this article

Check for updates. Verify currency and authenticity via CrossMark

Cite this article

Rheude, T., Pellegrini, C., Xhepa, E. et al. Update zur Behandlung der Aortenklappenstenose bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten. Herz 49, 156–164 (2024). https://doi.org/10.1007/s00059-023-05229-8

Download citation

  • Accepted:

  • Published:

  • Issue Date:

  • DOI: https://doi.org/10.1007/s00059-023-05229-8

Schlüsselwörter

Keywords

Search

Navigation